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Solicitud de póliza

No. de póliza

Documento de póliza 00 Julio de 2000

ID transacción 1000-2332565235

Fecha de emisión

Suma asegurada

Plazo

Tipo de cobertura

Prima total

Asistencia monto fijo

Gastos de emisión

Prima neta AGSA

Prima de riesgo moto

Descuento

Prima neta AGSA con descuento

Comisión de corredor

Comisión de sponsor

Porcentaje sobre suma asegurada

Nombres

Apellidos

Teléfono

Correo electrónico

Profesión

Número de DPI

¿La moto es completamente nueva?

Marca

¿Aplica como moto nueva?

Fecha de emisión de factura

Número de factura

Copia de factura

Modelo

Línea

Nacionalidad

Fecha de nacimiento

NIT

Copia de DPI

Dirección

Motor

Chasis

Placa

Color

Tarjeta de circulación

Vigencia

¿Es PEP

¿Es CPE?

IVA

VIN

Número de autorización de pago

ID de autorización de pago

ID usuario

Pasaporte

Ingreso de póliza

Cliente:

Correo electrónico:

Número de teléfono:

Producto:

Suma asegurada:Q 0.00

Pago cuota:Q 0.00

Plazo a pagar:

No. de póliza*:

Archivo de póliza*:

Emisión de póliza